Intake reflexzonetherapeutische behandeling Dit formulier is voor een reflexzonetherapeutische behandeling. Tijdens de eerste behandeling gaan we hier verder op in. 1Hulpvraag2Persoonlijke gegevens Wat kan ik voor je doen?*Wat is de oorzaak van de klacht?*Is er al eerder iets mee gedaan?* Ja Nee Met welk resultaat?Zijn er bijkomende klachten naar aanleiding van eerder genoemde klacht?Zijn er overige klachten?* Ja Nee Wat voor klachten?Heb je in het verleden 1 of meerder operaties ondergaan?* Ja Nee Welke operatie(s) heb je ondergaan?Gebruik je medcijnen of supplementen?* Ja Nee Welke medcijnen of supplementen gebruik je? Naam* Voornaam Achternaam Adres* Straat + huisnummer Stad Postcode Telefoon*E-mailadres* Geslacht* Man Vrouw Burgerlijke staat* Alleenstaand Samenwonend Relatie niet samenwondend Geboortedatum* DD slash MM slash JJJJ Heb je kinderen, zo ja wat is hun leeftijd?TelefoonHoe ben je bij mij terecht gekomen?*Op moment van het maken van de afspraak ben ik vrij van verkoudheidsklachten, zoals hoesten, niezen en koorts.* Ja Nee Toestemming Ik ga akkoord met het privacybeleid.PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
